PŘÍSPĚVEK PRO AT KONFERENCI 2004

“NĚKOLIK PŘÍKLADŮ OSOBNOSTNÍ ORGANIZACE PSYCHOTERAPEUTA – A JEJICH TERAPEUTICKÉ FUNKCE”

Anotace: Příspěvek se zabývá významným zdrojem psychoterapeutické změny – komunikací mezi osobností klienta a psychoterapeuta. Zaměřuje se na “psychopatologické” stránky osobnosti terapeuta, jejich rizika ale především možné zdroje pro léčbu závislosti. Popisuje klíčové a v širším smyslu psychopatologické osobnostní rysy psychoterapeuta a jejich typologie z psychoanalytického hlediska. V závěru se pokusím formulovat účinné faktory v léčbě závislostí spojené s poznanými, zpracovanými i nepoznanými problémy v osobnosti a vztazích psychoterapeuta a poradce.

 

CO VSTUPUJE DO PROCESU TERAPIE?

A. SPECIFIKA KLIENTA, KTERÝ TRPÍ ZÁVISLOSTÍ

  1. Nekontrolovatelné puzení k uspokojení (zmírnění úzkosti, zvnějšku (oralita) -„vezmu si, co chci, bez ohledu na následky“ -„potřebuji to, protože nejsem schopen opatřit si nasycení, uklidnění či vzrušení jinak“
  2. Tendence k přesunutí kontroly (odpovědnosti) vně – mimo sebe/do druhého -„jestli mám zvládnout své touhy i úzkosti, přestat je uspokojovat, jako dosud, musíš zvládnout ty mne“ -„buď jsi slabý, jako já – a pak si tě nebudu vážit, anebo jsi silný a pak mi budeš imponovat. Budu tě ale používat v každém případě – buď jako prostředek k drogám, vyhýbavému jednání, manipulaci – anebo – jsi-li silný – jako náhradu mé slabé sebekontroly.“
  1. Závislí klienti preferují terapeuty, kteří jim imponují energií, neomylností a jistotou. Takoví jsou vhodní k idealizaci. Věří, že jejich defekt může být napraven zvnějšku (podobně jako je tomu s drogou). Chtějí se nechat doplnit, potřebují „dodat“ něco nového
  2. Závislý má zkušenost s látkou, která přináší dokonalou a dávkovatelnou změnu prožívání – dává mu sebeúctu, sílu, hodnotu a pocit, že je živý. Nechce ji vyměnit za nejistou empatii druhého člověka anebo dokonce vlastní, často selhávající pokusy, jak se cítit dobře.
  3. Podle Wurmsera – je specifickou podmínkou pro vznik závislosti stav určité osobnostní krize. Ta je vyjádřena deziluzí, vztekem, prázdnotou a úzkostí. Jde o projev narcistitckého konfliktu – tedy o zranění víry, že mohu mít, cítit, vědět všechno a jsem pro všechny skvělý. Za dalších spolupůsobících podmínek pak disponovaný člověk toto zranění léčí alkoholem nebo jinou drogou. Musíme předpokládat, že závislí klienti budou mít zvýšenou citlivost a pozornost zaměřenou na to, jak s podobnými problémy zápasí jejich terapeuti.
  4. Závislý dokáže přijímat a využívat spíše jednotlivých funkcí druhých (ale také celých programů, terapeutických ideologií..) než celku. Dokáže se například ztotožnit s tvrdou náročností jednoho z terapeutů, opakuje jeho slova a stává se v tom až sadistickou karikaturou

 

terapeuta pro ostatní. Schází mu ale schopnost ztotožnit se s láskyplnou kvalitou vztahu, kterou dotyčný terapeut v sobě za svým nárokujícím chováním má.

B. OSOBNOST terapeuta A TERAPEUTICKÝ VZTAH – ŽIVNÁ PŮDA PRO RŮST KLIENTA A JEHO OSOBNOSTI

Psychoterapeut by se měl stát pomocným egem. Klient si jeho psychické funkce vypůjčuje, vědomě i nevědomě zkoumá a podle okolností s nimi zachází. Způsob, jakým s nimi zachází závisí na povaze jejich vztahu, a především na tom, jak se ve svém životě naučil zvnitřňovat své významné vztahy. Toto zvnitřnění – lze uvažovat o „vstřebávání“ – je v psychoanalyticky orientované psychoterapii  základním kamenem chápání vzniku osobnosti – a samozřejmě i jejích poruch. Přehled základním druhů zpracování – zvnitřnění – podává Stavros Mentzos (2001): jedná se o inkorporaci, introjekci a identifikaci. Inkorporace je nejrannějším způsobem – jako malé dítě….jako dospělý projev inkorporace……Introjekce….. Samotný proces nemá žádný magický transpersonální charakter. Klient si všímá těch projevů osobnosti terapeuta, které ji přímo či nepřímo odrážejí. Vědomě i nevědomě zkoumá vše, co k němu přichází – zdaleka ne jen ta slova, která jsou míněná jako vhodná intervence. Zvnitřňuje tón hlasu, bezděčné poznámky, styl chůze terapeuta. Citlivě vnímá zacházení s ideologií léčby, nejednoznačnosti v uplatňování pravidel komunity – zacházení týmu s rozpory mezi nimi. Pozoruje rozporuplnost mezi tím, co terapeut nepřímo hlásá a tím, co žije. Monitoruje množství entuziasmu pro práci, schopnost se radovat a sílu terapeuta či týmu se ohraničit vůči nespravedlnosti či nadměrné zátěži. Jsem přesvědčen, že při dostatečně dlouhé terapii klient vstřebá většinu toho, co mu terapeut jako člověk přináší – už jen tím, že s ním tráví čas. Pravidla, standardy péče, rituály, fáze léčby…to vše do toho vstupuje jako sekundární projevy myšlení a prožívání terapeutů. A tak klient jako rostlina vyrůstá z půdy plné živých emocí, pozitivních cílů a vědomých strategií ale i mrtvých, zkažených a destruktivních aspektů osobnosti terapeuta a týmových vztahů.

SCHEMATICKÁ TYPOLOGIE A PŘÍSLUŠNÉ PASTI A ZDROJE JEDNOTLIVÝCH TYPŮ (Beck)

Narcistický/Schizoidní

„Vím, jak je těžké důvěřovat a být si s někým blízko. Musíš tomu všemu rozumět a zdokonalovat se.“ Příklad rodinné konstelace: Terapeut je z vnějšího pohledu vstřícný a pečující syn náročné depresivní matky. On sám si ale drží odstup od jejích častých nářků a jeho prožívání kolísá mezi soucitem a odporem k ní. S otcem má mrazivý a odtažitý vztah. Považuje ho za nemožného, cholerického a slabého člověka. Odsuzuje jeho slabůstky a odsuzuje za to, jak špatně se chová k matce. Jednou provždy jej odsoudil jako nehodntného člověka. Zároveň si uzavřel ale cestu ke svému zdroji identifikace s ním, zmrazil i svou mužskou identitu. Nemá skutečné přátelské vztahy s muži, hodnotu nalézá jen v dokonalém výkonu. Sblížit se dokáže ve chvíli, kdy je ve skutečném kontaktu se svými pocity – například při zamilování anebov opilosti. Žije spíš ve svém vnitřním světě, potřebuje buď samotu anebo obdiv od ostatních. Neváží si příliš ani své věčně neschopné mladší sestry, kterou musí celá rodina stále zachraňovat a podporovat. Sám je úspěšný a ambiciozní ale ze svých úspěchů se příliš nedokáže radovat.

Těžko se smiřuje s částečným řešením – a to je při léčbě závislosti vždy přítomné. Doufá, že dosáhne změn, na které nemá prostředky a mnohdy ani vlastní osobnostní dispozice. Přirozené zklamání nevede k zrealističtění očekávání ale k odvetě (ostatní to dělají špatně, klient není motivován….) anebo stažení a depresivní rezignaci….Dobrá je jasnost, věcnost a racionalita ve složitých situacích,,,,nové vhledy. Ve vztahu ke klientům  – má ostrý vhled do motivů druhých, dokáže u nich zřetelně pojmenovat jejich problémy a konfrontovat je. Dobře formuluje a vzbuzuje tím respekt. Přichází s nečekanými myšlenkami a koncepty. Dokáže být velmi kritický a náročný. Pro klienty bude zajímavá jeho intelektuální kapacita, autoritativní přístup hraničící s arogancí, tušená moudrost a vznešenost. Zvláště pro mladé muže je to zajímavý soupeř i částečný identifikační zdroj. Problémem může být až krutá schopnost odkrývající citlivé stránky druhých. Udržovat blízký a vřelý vztah je pro něj vážná a těžká práce. Jeho křehká sebeúcta ho nutí do toho, aby nepřímo vyžadoval stálé potvrzení jeho kvality u druhých – i od klientů. Je nadměrně citlivý vůči kritice. Reaguje na ní odvetou anebo tím, že upadne do apatie či deprese (může také pít). Klienti  jsou pak inhibováni v diferencovanějších reakcích – nemohou se na něj zlobit, jejich vlastní myšlenky a pocity se jim mohou zdát nicotné, nehodnotné. To se může projevovat i u kolegů terapeutů.

Při stanovování cílů terapie anebo jednotlivé intervence u klienta si bude klást vysoké/nedosažitelné cíle. Jeho grandiozní já se nesmíří s něčím průměrným – srovnatelným s druhými. Může tak dojít k tomu, že se za pomoci nedostatečných zdrojů (vlastní kvalifikace, limity metody či formy práce) snaží o vysoké výkony a velké změny. Klienty tak může sice zpočátku motivovat ale postupné vynořování vad na kráse pak u nich posiluje nadměrný pocit selhání, nedostačivosti a marnosti. To samé se může projevit u týmu, který takový terapeut vede.

Depresivní

„Nevím, jestli se může něco změnit k lepšímu. Myslím na tebe.“ Vadí mu distance od klientů, chybí mu někdy optimismus a entuziasmus. Rádi pečují a krmí. Prodlužuje terapii. Silný je ve schopnosti vcítit se a altruisticky pomáhat Příliš malé cíle Vřelost kontaktu, je ochoten kvůli dobrému vztahu upustit od dodržování pravidel. Nedokáže snadno druhé konfrontovat a kritizovat, má obtíže s vyjádřením agresivity. Je nositelem vztahové hodnoty a lidskosti. Jeho soucit tvoří část živého jádro mnoha režimových programů.

Obsedantní

„Když to budeš dělat přesně takhle, všechno bude v pořádku.“ Terapeut s obsedantní osobnostní strukturou není vybaven větší flexibilitou – bude těžko snášet náhlé změny v plánech, nesnadno také toleruje různorodost lidí a individuální přístup k nim. Bude možná ulpívat na jednom přístupu k vedení skupiny nebo rozhovoru. Budou ho táhnout tabulky, pravidla, řády a jejich dodržování a občas zapomene na jejich skutečný smysl. Dále může prosazovat nehybný model toho, jak má vypadat „zdravý člověk“ – něco jako „jednotný model pro všechny“. Ti klienti, kteří hledají chybějícího ideál a identifikační vzor, budou takový ideál vděčně následovat. Při nereflektovaném prosazení takového modelu do procesu léčby může ale tato v jisté fázi prospěšná dopomoc vést k posilování falešného já. To pak stejně selže anebo dotyčného vystaví pocitům zmaru a prázdnoty.

Obsedantní struktura do týmu přináší neúprosného strážce pořádku s dobrými pozorovacím talentem, pracovitostí a stabilitou. Hájí hranice oproti impulsivním snahám klientů i ostatních kolegů. Zvláště v režimovém modu léčby je skvělý. Nenechá se strhnout náhlým myšlenkovým popudem, manipulací klienta ani fascinujícím módními terapeutickým trendem. Pokud zvládne část strnulosti a destruktivity, která je v tomto obranném modu skryta, je zdrojem jistoty a pevnosti a vzorem člověka, pro kterého v tom chaotickém světě existují stálé a trvalé hodnoty.

Hysterický

„Všechny vás miluju, prostě se vyléčíte a bude to.“ Terapeut s hysterickou strukturou osobnosti žije emocemi. Potřebuje být středem pozornosti. Touží po rychlých a velkých úspěších. Rád zapomene na disciplinu při vedení rozhovoru, formulování a načasování interpretace i zásadách vedení týmu. například terapeut s hysterickou strukturou bude mít tendenci stanovením cílů se moc nezabývat. Když se ho zeptáme, dá nám možná vágní, formální anebo silně emočně nabité odpovědi. („Aby z něj byl dobrý člověk…“, „Léčíme je prostě láskou!“) Může mít také vnitřně rozporné cíle – na jedné straně vyzývá klienta k maximální otevřenosti – jako cestě k vyléčení – a zároveň mu nepřímo dává najevo, že nesnese kritiku, odmítnutí, odlišnost názorů, nebo vyžaduje trvalou pozornost – nedokáže se stáhnout do pozadí (na úkor význam ostatních členů týmu, nebo skupiny) Oslňuje emocionální otevřeností, ostatní se hřejí v jeho blízkosti. Ukazuje klientům, že člověk se nemusí bát volně projevit své pocity. Spontaneita, optimismus, naděje.

Některá SPECIFIKA STRUKTURY A PROCESU LÉČBY

  • Stanovení cíle terapie – co se vlastně rozumí léčbou závislosti? Jak se který terapeut smiřuje s omezenými možnostmi terapie. Je cílem abstinence? Je to „úplné vyléčení osobnosti“? Je to změna v jasně formulované a ohraničené oblasti klientovy osobnosti? Je to „absolvování“ všech fází?….Jsem přesvědčen, že do celého procesu terapie vstupují i tyto, mnohdy velmi odlišná, pojetí cíle léčby u různých terapeutů. A ti se je utvářejí podle svého vzdělání, výcviku, terapetické školy ale i struktury osobnosti.
  • „Režim“ – Pravidla chování (docházka do terapie, život v TK, ritualizované chování). Jedná se o léčbu v klasickém pojetí – jde o uspořádání, které usiluje o změnu současného chování. Abstinence a odkládání impulsivního chování je jednou z podmínek léčby závislostí. Zpočátku bývá udržovaná zvnějšku i za cenu velké frustrace (tzn. Zatím bez dostatečné vnitřní svobody a nezávislosti). Přechodně je totiž nutné zajmout vůči drogám a všemu, co s nimi souvisí, odmítavý a bojovný postoj. S tím souvisí opět dočasně nutná iluze o tom, že dotyčný může udělat čáru za svým dosavadním životem a oddělit své zdravé já od toho špatného. Terapeut, který pracuje především v tomto duchu, má radost, když má vše pod kontrolou. Jeho cílem je, aby věci a lidé fungovali podle pravidel. Toto „fungování“ umožňuje samotnou existenci programu, relativní klid terapeutů a momentální abstinenci klientů. Ambicí takové léčby je zajistit abstinenci a vnější zdravou strukturu nějak otisknout do klientova nitra. Terapeut si nemůže příliš připouštět pochybnosti o smyslu abstinence, pravidel, rituálů a „špatnosti“ užívání NL. Některým terapeutům se v této složce léčby daří jako rybám ve vodě, jiní s ní naopak zápasí, někdy sabotují a občas sami selhávají.
  • Přehodnocení vztahu k rodičům (podle Yaloma rekapitulace primární rodiny). Nezbytná část léčby – mělo by dojít ke zralejšímu rozloučení s rodiči. Součástí toho je přijetí a někdy i projevení zlosti, která umožní separaci. Dalšími častými cíli jsou: odpuštění, které umožní separaci, smíření s tím, že víc už od rodičů čekat nelze, porozumění vlastní roli v rodinných hrách, tolerance ke ztrátě dětské (anebo quazi partnerské) role. Děje se tak………
  • Využití psychoterapeutického vztahu. V posledních 30 letech proběhlo mnoho pokusů o obohacení režimové léčby prvky vyházejícími z psychodynamické a psychoanalytické psychoterapie. Z jejich hlediska může k vnitřní změně dojít jedině v rámci psychoterapeutického vztahu s tím, že jeho průběžná reflexe a porozumění oboustraným procesům může napravit škody způsobené kdysi v rámci vztahů jiných.